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Parodontologie

PAR 7

Die Messung der Taschentiefen sollte in regelmässigen Abständen(alle 2 Jahre) an mehreren Zähnen routinemässig durchgeführt werden.

13 Parodontologie

Die Parodontologie beschäftigt sich mit den Strukturen in direkter Umgebung des Zahnes. Dabei geht es in erster Linie um den Zahnhalteapparat, dessen Erkrankung früher oder später zu Zahnverlust führen kann.  Spezielle Folgeschäden am Parodont, wie z.B. die apikale Parodontitis, deren Ursache vom Zahn selbst ausgehen, gehören mehr oder weniger in die Hände der Zahnerhaltung.

13.1 Aufbau des Parodontiums

Ein Zahn ist mit seiner Wurzel nicht direkt mit dem Knochen verwachsen, sondern wird durch kurze elastische Bänder im Zahnfach gehalten. Dadurch ist er in geringem Masse beweglich und kann starke Fehlbelastungen bis zu einem bestimmten Grad ausgleichen.

Der Bandapparat bildet zusammen mit Blut- u. Lymphgefäßen den Parodontalspalt. Zur Zahnkrone hin folgt ein etwa 3 mm breiter Zahnfleischsaum der im unteren Bereich ebenfalls eine elastische Bandverbindung zur Zahnoberfläche hin aufweist. Am Durchtritt des Zahnes in den Mundraum bildet das Zahnfleisch eine fest anliegende Manchette, an deren oberen Rand eine kleine Furche, der sogenannte Sulkus liegt. Im gesunden Zustand liegt das Zahnfleisch dem Zahnhals so dicht an, daß etwaige Speisereste, Beläge und Bakterien dem Halteapparat nichts anhaben können. Durch ständige Zellneubildung und Abschilferung in der Tiefe des Sulcus erneuert und reinigt sich der obere Anteil des Zahnfleischrandes ständig aufs Neue.

Im gesunden Gebiss kann man eine stumpfe Parodontalsonde ca. 2 bis 3 mm tief zwischen Zahn und Zahnfleischrand einführen, bevor durch den Faserapparat ein deutlicher Widerstand zu fühlen ist.

13.1.1 Erkrankungen des Parodontiums

13.1.1.1 Zahnfleischentzündung(Gingivitis)

Die Gingivitis ist durch eine Entzündung des Zahnfleisches gekennzeichnet, in deren Folge der Patient unter Zahnfleischbluten, Berührungsschmerzen(z.B. beim Putzen) oder unangenehmen Geschmack leidet. Das Zahnfleisch ist starkt gerötet und in seiner Konsistenz weich und glibberig. Ursache ist in der Regel eine unzureichende Reinigung und Plaqueanlagerung an der Zahnoberfläche. Die von Bakterien besiedelten Zahnbeläge führen zu einer Infektion im Sulcus und zerstören zunächst den oberflächlichen Faserapparat. Wird der Belag über längere Zeit nicht entfernt entsteht daraus Zahnstein, der sich im weiteren Verlauf auch unterhalb des Zahnfleischsaumes anlagert. Durch Einlagerung von rotem Blutfarbstoff ist er schwarz.

Insbesondere im Bereich der Zahnzwischenräume kommt es häufig zu Blutungen, zumal, wenn bis auf  die Zahnbürste keine weiteren Reinigungshilfen wie Zahnseide oder Zahnhölzer zur Anwendung kommen. Ein Zahnfleischentzündung ist, falls der erkrankte Bereich nicht bereits zusätzlich von speziellen Keimen besiedelt wurde, durch verschärfte Mundhygiene heilbar. Zuvor müssen harte Beläge natürlich vom Zahnarzt entfernt werden.

13.1.1.2 Parodontitis

Wird eine Zahnfleischentzündung nicht rechtzeitig behandelt, so zerstören die eindringenden Keime auch den Knochen in der Umgebung des Zahnes(Alveolarknochen). Die Symptome sind die gleichen wie bei der Gingivitis. Der Prozeß beginnt i.d.R. in den Zahnzwischenräumen und wandert nach und nach um den Zahn herum. Durch die Schwellung des Zahnfleisches wird der Knochenverlust meist überlagert, so daß dem Patienten weiter nichts auffällt. Da die Parodontitis lange Zeit weitgehend schmerz- u. symptomlos verläuft, muß sie als besonders heimtückisch eingestuft werden. Der Patient nimmt die Anzeichen, wie schlechten Geschmack, Zahnfleischbluten oder Mundgeruch gewohnheitsbedingt kaum wahr. Erst im sehr fortgeschrittenen Stadium kommt eine erhöhte Zahnbeweglichkeit und ein deutlich sichtbarer Zahnfleischrückgang hinzu. Die Parodontologie unterscheidet verschiedene Formen und Schweregrade der Parodontitis, die in Bezug auf die Behandlung, nicht aber für den Patienten von Relevanz sind. Im allgemeinen sind ab dem 35. Lebensjahr Zahnbetterkrankungen häufiger anzutreffen als Kariesschäden. Im Rahmen einer zahnärztlichen Untersuchung sollte in regelmäßigen Abständen(spätestens alle 2 Jahre) die Sondiertiefe an verschiedenen Zähnen, insbesondere an den Zahnzwischenräumen ermittelt werden. Dies gilt besonders für auffällige Patienten oder Patienten über 25 Jahre.

Das Sondieren ist bei gesunden Zähnen zwar unangenehm aber weitgehend schmerzlos.

13.1.1.3 Wann sollte eine Parodontalbehandlung erfolgen?

Nach den Richtlinien der vertragszahnärztlichen Versorgung wird ab einer Taschentiefe von 3mm einschließlich eine Parodontalbehandlung übernommen. Fraglich ist jedoch, inwieweit es sinnvoll ist bei einer derart geringgradigen Ausprägung bereits parodontalchirurgische Maßnahmen zu ergreifen, zumal sich kaum jemand finden wird der durchgängig Taschentiefen von weniger als 3 mm aufweist. Sinnvoller ist es bei beginnenden Fällen eine Intensivierung der Mundhygiene anzustreben. Leider werden individualprophylaktische Maßnahmen bei Erwachsenen nicht von der gesetztlichen Krankenkasse übernommen. Ab wann letztlich eine Parodontalbehandlung erfolgt, sollte vom Alter, von der Mitarbeit und dem Fortschreiten(Progredienz) der Zahnbetterkrankung abhängig gemacht werden. Meines Erachtens nach sollte eine Sondiertiefe von 6 mm an mehr als 40% der Zähne erreicht sein, bevor parodontalchirurgische Maßnahmen ergriffen werden.

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Hier ist die Parodontitis schon sehr weit fortgeschritten. Wünschenswert wäre ein früherer Eingriff gewesen. Die meisten Zähne sind bereits merklich gelockert.

Hier liegt keine generelle Parodontitis vor. Der Knochenschund am oberen Backenzahn ist durch ein Entzündung vom Zahninneren ausgelöst. Am unteren Backenzahn(Weisheitszahn ) ist der umgebende Knochen lokal weiträumig verschwunden.

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13.1.1.4 Was versteht man unter einer Parodontalbehandlung?

Die meisten Patienten haben nur sehr vage Vorstellungen darüber, was sie bei einer PAR-Behandlung erwartet. Als die Parodontologie noch in den Kinderschuhen steckte, wurde mit teilweise sehr radikalen Maßnahmen operiert. Berüchtigt war die Gingivektomie, wo man den Zahnfleischsaum einfach abschnitt. Zwar waren die Taschen danach deutlich flacher, die Zähne der Patienten ragten aber auch deutlich weiter aus dem Kiefer heraus("Pferdegebiß").  Weder optisch noch klinisch wurde so eine Verbesserung erzielt. Heutzutage wird weitaus schonender verfahren. Bevor jedoch ein parodontalchirurgischer Eingriff überhaupt sinnvoll ist, muß die Mundhygiene des betroffenen Patienten optimiert werden, da falsche oder schlechte Zahnpflege in der Mehrzahl der Fälle die Erkrankung verursacht haben. Diese Hygienephase wird als Vorbehandlung bezeichnet. Ein Parodontalbehandlung kann den einmal eingetretenen Knochenverlust nicht wieder rückgängig machen. Sie dient vielmehr dazu den Fortschritt der Erkrankung zu verlangsamen oder zu stoppen. Darüber sollte der Patient informiert werden, um keine unrealistischen Erwartungen zu schüren.

13.1.1.4.1 Vorbehandlung

Die Vorbehandlung besteht in der Regel aus mindestens drei Sitzungen, in denen der Patient lernen und unter Beweis stellen muß, daß er fortan die notwendige Mundpflege praktiziert, die zur Sicherung des Behandlungserfolgs notwendig ist. Wichtige Indikatoren sind Plaque- und Blutungsindices. Ihre Erhebung steht am Anfang jeder Sitzung. Ein bekannter Blutungsindex ist der SBI(Sulcus-bleeding-index). Mit einer stumpfen Parodontalsonde wird mit leichtem Druck zwischen Zahn und Zahnfleischrand entlang gefahren. Die Anzahl der Zähne, an denen es dabei zum Zahnfleischbluten kommt, wird in Verhältnis zu Gesamtzahl der Zähne gesetzt. Sind beispielsweise 20 von 28 Zähnen betroffen, beträgt der Index 71 %. Der SBI eignet sich insbesondere, um das permanente Putzverhalten des Patienten zu beleuchten. Patienten, die nur immer vor einer Mundhygienesitzung extrem gründlich putzen, ansonsten jedoch eher eine nachlässige Beziehung zur Mundhygiene pflegen, werden so entlarvt. Der Blutungsindex bessert sich nämlich nur bei dauerhaft betriebenener gründlicher Mundhygiene. Am Ende der letzten Vorbehandlungssitzung sollte der SBI unter 10 % liegen. Ein weit verbreiteter Plaqueindex ist der API(Approximal-plaque-index). Er kennzeichnet die Anzahl der Zahnzwischenräume, die mit Plaque belägt sind. Zweckmäßigerweise wird er durch Anfärben der Zähne mit einer blauen Indikatorlösung, die es in flüssiger oder tablettenartiger Form gibt, gewonnen. Hierdurch wird dem Patienten besonders plastisch die Anwesenheit von Zahnbelägen demonstriert. Blau angefärbte Beläge weisen auf ältere, rot angefärbte auf jüngere Beläge hin. Am Ende der Vorbehandlung sollte der API unter 30% liegen. Die einfachste Maßnahme zur Verminderung beider Indikatoren ist fachgerechtes Zähneputzen. Methode und Systematik werden ebenfalls in der ersten Sitzung demonstriert. Desweiteren wird der Entstehungsmechanismus der bakteriellen Zahnbeläge und des Zahnsteins erklärt. Auch der Einfluß der Ernährung sollte besprochen werden. Damit der Patient fortan gute Bedingungen zum Erüben des Gelernten hat, werden im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung Zahnstein und Beläge entfernt und anschließend die Zähne fluoridiert. Alles in allem dauert die erste Sitzung mindestens 30 bis 45 Minuten, oft auch länger. Nach ein bis zwei Wochen wird ein neuer Vorbehandlungstermin vereinbart. In der zweiten Sitzung wird zunächst wiederum der Zahnfleischblutungsindex und im Anschluß der API durch Anfärben erhoben. Schwachstellen werden aufgezeigt, Erlerntes vertieft. Darüberhinaus werden Methoden zur besseren Reinigung der Zahnzwischenräume erläutert. Der Gebrauch von Zahnseide, Mundhölzern, etc. wird eingehend demonstriert. Auch eine Putzübung kann auf dem Plan stehen. Eine professionelle Zahnreinigung mit anschließender Fluoridierung beendet die Sitzung. Nach weiteren 7 bis 14 Tagen folgt die dritte Vorbehandlung.

Wieder werden  SBI und API erhoben. Normalerweise sollte der Patient bis jetzt in der Lage sein die geforderten Ziele zu erreichen. Der SBI sollte unter 10 %, der API unter 30% liegen. Werden die geforderten Ziele bis hierhin nicht erreicht, sollte der Patient gezielt auf Schwachstellen hingewiesen werden und durch praktische Übungen in die Lage versetzt werden, das angepeilte Ziel zu erreichen. Der Erfolg wird ein bis zwei Wochen später erneut überprüft. Leider wird die Vorbehandlung in vielen Praxen nicht so ausgiebig gehandhabt wie hier beschrieben. Der erforderliche Zeitaufwand wird nämlich nur ansatzweise von den gesetzlichen Krankenkassen honoriert. Bis auf die Zahnsteinentfernung kann nichts abgerechnet werden. Entsprechend mager und kurz fällt häufig die Hygienephase aus. Wird außer Zahnsteinentfernung kein weiterer Aufwand betrieben, so ist die Parodontalbehandlung insgesamt zum Scheitern verurteilt und umsonst. Allein durch die chirurgische Sanierung der Taschen ist die eigentliche Ursache schließlich nicht beseitigt. Ein Patient mit anhaltend schlechter Mundhygiene, mangels Aufklärung, wird kaum von der Behandlung profitieren. Das Gegenteil ist u.U. der Fall. Der frisch operierte Zahnhalteapparat bietet den Bakterien bei schlechter Mundhygiene, ausgezeichnete Siedlungsmöglichkeiten. Bis dahin gesunde Bereiche werden noch schneller kontaminiert. Dem Patienten wird ein Bärendienst erwiesen.

 

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Viele Gebisse sehen anfangs so aus. Durch richtige Zahnpflege und professionelle Zahnreinigung lässt sich der Zustand rasch verbessern.

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Durch Anfärben werden Beläge sichtbar gemacht.

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Schema der Vorbehandlung

13.1.1.4.2 Die Entscheidung zur chirurgischen Parodontalbehandlung

Wie oben erläutert, sollte der Patient am Ende der Hygienephase einen gewissen Standard erreicht haben, den er Zeit seines Lebens auch aufrecht erhält. In leichten Fällen kann oftmals sogar auf einen parodontalchirurgischen Eingriffen verzichtet werden, da bereits durch den Rückgang der Entzündung und die damit verbundene Straffung des Zahnfleisches ein signifikanter Rückgang der Taschentiefen erreicht wird. Verzichten sollte man ebenfalls, wenn die Mundhygiene nicht das erforderliche Niveau erreicht. Dem Patienten tut man keinen Gefallen, wenn man bei Auswertung der Indices(API u. SBI) beide Augen zudrückt und irgendetwas beschönigt. Leider schneidet sich der Behandler damit ins eigene Fleisch, schließlich wird nur die Parodontalchirurgie entsprechend honoriert. Verzichtet er auf eine Behandlung kann er den investierten Zeitaufwand der Vorbehandlung  nicht kompensieren.

Eine entsprechende Zusatzvereinbarung, bei der die Vorbehandlung privat liquidiert wird, wäre für Patient und Behandler die fairste Lösung. Letzlich würde die Vorbehandlung qualitativ und quantitativ davon profitieren und die Entscheidung zum operativen Eingriffe könnte ebenfalls ohne Rücksicht auf finanzielle Aspekte hin gefällt werden. Schließlich muß ja auch sonst eine professionelle Zahnreinigung aus der eigenen Tasche bezahlt werden und der Patient profitiert ohnehin davon. Außerdem motiviert  eine finanzielle Beteiligung des Patienten, diesen meist besser, als wenn alles selbstverständlich umsonst ist.

Für den Zahnarzt steht bei schlecht vorbehandelten Patient der Ruf auf dem Spiel. Schlecht motivierte Patienten, die sich allein auf die Wirksamkeit der chirurgischen Maßnahmen verlassen, sind meist umso enttäuschter, wenn das Resultat nicht ihren Erwartungen entspricht. Auf deren negative Reklame sollte man als Behandler verzichten. Es ist also wichtig die Spreu vom Weizen zu trennen.  Am besten man erläutert, das bis hierhin gesagte auch dem Patienten, - und zwar noch vor Beginn der Vorbehandlungen. Der Patient weiß somit worauf er sich einläßt und wird einen Verzicht auf weiterführende Maßnahmen nicht als persönliche Diffamierung auffassen. Bei entsprechend einfühlsamer, offener und ehrlicher Vorgehensweise beim Vermitteln des Behandlungskonzeptes und Aufklärung über Umfang und Nutzen der Vorbehandlung wird der Patient im Regelfall positiv reagieren.

13.1.1.4.3 Der Parodontalantrag

Hat der Patient letztlich die erforderlichen Werte erreicht und steht die Notwendigkeit eines parodontalchirurgischen Eingriffes außer Frage, kann die Parodontalbehandlung bei der Krankenkasse beantragt werden. Hierzu ist ein umfangreicher Parodontalantrag auszufüllen, wo der IST-Befund des Patienten auf's genauste dokumentiert wird. An jedem Zahn wird an mindestens vier Stellen rundherum die Taschentiefe ermittelt.

Lockere Zähne werden nach Lockerungsgrad eingeteilt. Tote bzw. wurzelgefüllte Zähne werden eingetragen. Füllungslagen und Kronen, sowie extraktionswürdige Zähne müssen dokumentiert werden. Auch Rezessionen, also Stellen, wo das Zahnfleisch zurückgegangen ist werden vermessen. Auf einen Röntgenstatus aller Zähne mit kleinen Zahnfilmen(mindestens zwölf Aufnahmen sind i.d.R. notwendig) wird heutzutage aus Strahlenschutzgründen verzichtet. Ein OPG(Orthopantomogramm), eine Schichtaufnahme beider Kiefer auf einem Film reicht ebenfalls und belastet weitaus weniger mit Röntgenstrahlung. Auf dem Röntgenbild kann der Knochenrückgang meist ausreichend gut dokumentiert werden. Ein Abdruck beider Kiefer wird ebenfalls angefertigt. Ebenfalls in dieser Sitzung sollte man den Patienten über die vorgesehenen chirurgischen Maßnahmen unterrichten. Zu Besprechen ist ebenfalls der Einsatz einer antibiotischen Chemotherapie, da einige Formen der Parodontitis von speziellen aggressiven Keimarten begleitet werden. Ein Abstrich zur Keimbestimmung kann hinzugezogen werden, ist im Aussagewert jedoch beschränkt, da bei der stichprobenhaften Keimentnahme, zufälllig ein wenig repräsentatives Spektrum entnommen werden kann. Insbesondere bei trotz guter Mundhygiene erforderlichen Wiederholungsbehandlungen sollte ein Antibiotikum hinzugezogen werden. Geeignet sind insbesondere Doxycycline(z.B. Doxy Wolff 100). Dosierung und Dauer der Einnahme werden noch sehr unterschiedlich gehandhabt, da bislang kein verläßlichen Studien vorliegen. Auch die Wiederbesiederlung(Rekontamination) durch Kontaktpersonen(Partner,in)  muß angesprochen werden. Neuere Studien legen den Verdacht nahe, daß Parodontalerkrankungen und die dazugehörigen Erreger familiär gehäuft auftreten. Die Mitbehandlung des Partners kann daher durchaus Sinn machen, damit die Keime nicht ähnlich wie bei einer Pilzinfektion hin und her wandern. Je nach Ausdauer von Behandler und Patient wird quadrantenweise in vier oder kieferweise in zwei Sitzungen operiert. Der Patient sollte vor dem operativen Eingriff gut essen und möglichst in guter Allgemeinverfassung sein.

13.1.1.4.4 Parodontalchirurgie

Ein oder zwei Quadranten werden unter örtlicher Betäubung in einer Sitzung operiert. Nach Einsetzen der Anästhesie werden nochmals die Taschen sondiert, um sich ein aktuelles Bild zu verschaffen. Bei den Operationsverfahren wird die geschlossene Kürettage von der offenen Kürettage unterschieden. Unter Kürettage versteht man das Ausschaben des infizierten Taschengewebes. Bei Taschentiefen bis 6 mm findet das geschlossene Verfahren Anwendung. Dabei wird mit speziellen Instrumenten zunächst das Taschengewebe entfernt und dann die Wurzeloberflächen gereinigt. Zur Anwendung kommen Küretten und Scaler(to scale=engl. schaben, scales=Zahnstein), die sich mit ihren sichelförmigen Schneiden der Zahnform anpassen. Bei Taschentiefen über 6 mm ist zusätzlich eine Sichtkontrolle erforderlich. Hierzu wird das Zahnfleisch abgeklappt. Bei dieser sogenannten Lappenoperation können auch schwer zugängliche Stellen zwischen den Wurzeln erreicht werden. Anschließend wird das gesäuberte Gebiet nochmals mit 3%iger Wasserstoffperoxidlösung und Kochsalz gespült. Das abgeklappte Zahnfleisch wird mittels Naht fixiert. Ein Wundverband wird heutzutage nicht mehr angelegt, damit Wundsekrete gut abfließen können. Anstelle von Handinstrumenten werden immer häufiger auch spezielle Ultraschallinstrumente(z.B. Piezomaster, EMS, Dürr Vektor) und/oder spezielle Spüllösungen verwandt, um die Wurzeloberfläche von den harten Belägen zu befreien. Jedoch das Ausräumen des infizierten Taschengewebes ist ohne Handinstrumente nicht möglich.

Im Regelfall kann der Patient bereits nach Abklingen der Betäubung wieder Essen. Die Schmerzen halten sich sowohl beim offenen als auch geschlossenem Verfahren in Grenzen. Noch am selben Tage sollte vorsichtig  wieder mit die Mundhygiene begonnen werden. Zu vermeiden ist es an den Zähnen zu saugen, um vermeindliche Blutreste zu entfernen, da durch das Einbluten die Voraussetzung für das Entstehen einer gesunden Taschenflora gesetzt wird. Im Anschluß an den chirurgischen Eingriff wird in vielen Fällen zunächst eine erhöhte Zahnbeweglichkeit feststellbar sein. Dies liegt daran, daß natürlich auch das erkrankte Parodontalgewebe den Zähnen einen gewissen Halt gibt. Nach Entfernen der erkrankten Bereiche ist eine vorübergehende Lockerung somit unvermeidbar. Bei gutem Erfolg werden die Zähne nach einigen Wochen wieder deutlich fester.

13.1.1.4.5 Recall

Nach Abschluß der parodontalchirurgischen Behandlung sollte der Patient zunächst engmaschig beobachtet werden. Zunachst monatlich, dann viertel- und halbjährlich wird der Patient einbestellt. Dabei wird er remotiviert und auf Nachlässigkeiten in punkto Mundhygiene hingewiesen.

13.2

In den Bereich der Parodontologie fallen noch eine Reihe anderer Erkrankungen und Behandlungsmethoden. Parodontale Abszesse, Wucherungen oder Rückgang des Zahnfleisches oder spezielle Verfahren zum Heranzüchten des Alveolarknochens(sog. guided tissue regeneration) gehören dazu. Auch das Entfernen von störenden Bändchen(Lippen, Zungen, Wangen) fällt darunter.